«Окупаційне «Міністєрство здравоохранєнія» приходило до наших лікарів і дивувалося»

У другій частині інтерв’ю з головою Національної служби здоров’я України Наталею Гусак читайте про те, скільки сьогодні коштують в Україні інсульт та пологи, чим українська медицина здивувала окупантів, та як боротися з лікарями у комунальних та державних медзакладах, які досі вимагають грошей.

Пані Наталю, як зараз відбувається фінансування закладів, які перебувають в зоні активних бойових дій, адже і пацієнтів менше, і можливостей надати послуг немає?

З 24 лютого 2022 року ми вже розуміли, що з однієї частини України переїде велика кількість людей і звична система, коли ми платимо за послугу, а люди її у певному місці отримують, не працюватиме. Розуміли, що може не бути доступу до електронної системи охорони здоров’я, до інтернету, може не бути такої кількості людей, як раніше, щоби їм виплачувати зарплати. Як приклад можемо згадати Чернігівський пологовий будинок, де на початку повномасштабної війни діти народжувалися у підвалі. При цьому пологів було в рази менше, ніж раніше, медичні працівники залишалися на місцях і виконували свою роботу. Тому для медзакладів, які опинилися у таких обставинах, ми зафіксували певну суму договірних зобов’язань, яку сплачували протягом першої частини 2022 р.

Через певний час ми побачили зростання навантаження у закладах, які розташовані в більш-менш безпечних місцях. Хоча навряд чи десь в Україні наразі є повністю безпечні місця. Почали форсувати платежі на основі реальних даних, які надходили з областей. Окрім тих, які перебували в переліку Мінінтеграції як окуповані або території активних бойових дій. Це все дало можливість триматися на плаву тим закладам, які залишалися у зоні бойових дій, а також отримувати достатньо коштів для функціонування медичної системи в цілому.

Водночас, ми розуміємо, що кількість послуг, особливо на окупованих територіях, зменшується. Слід визнати, що наразі ми не маємо достатньо інформації про те, що там відбувається. Тому запропонували окремий пакет для окупованих територій. Керівництво закладу підтверджує лікарів, які залишаються і продовжують надавати медичні послуги, а НСЗУ виплачує їм винятково заробітну плату. Окрім того, є території, які були зоною активних бойових дій у минулому році. До прикладу, Херсон. Раніше там мешкало 300 тис. людей, а зараз – 16 тис. Але ті, хто залишаються, мають можливість отримувати різні медичні послуги. Зважаючи на те, що цей регіон перебуває під постійними обстрілами росіян, до лікарень часто привозять поранених. Ми зафіксували базові послуги для медзакладів у Херсоні: стаціонарна хірургія, стаціонарна психіатрія і амбулаторна допомога. Користуємося статистикою за 2021 р. для розрахунку витрат. Тобто компенсуємо медзакладам їхні витрати із загального бюджету за розрахунками 2021 року. І це працює на 100%. Лікарі отримують зарплату і доступ до всього необхідного медичного обладнання та матеріалів. Вони навіть отримують більшу зарплату, ніж інші працівники таких же спеціалізацій в Україні, оскільки їх мотивують залишатися і працювати навіть під постійними обстрілами. Це унікальна система, яку ми розпочали впроваджувати з 24 лютого минулого року і завдяки цьому забезпечили ефективну роботу.

Є в нас і плани щодо того, що буде після деокупації, зокрема, у Луганській та Донецькій областях. Там мешканці не знають в повному обсязі про реформу. Окупаційне «Міністєрство здравоохранєнія» – це щось незрозуміле. Його представники, до речі, приходили до наших лікарів в перші дні окупації і дивувалися, що в амбулаторії є комп’ютери. Дивувалися, що ми фінансували лікаря-ФОП, аби він надавав послуги під обстрілами. Це все поза межами їхнього розуміння. Тому, напевно, заходячи до Криму після деокупації, так само як і на Донбасі, потрібні будуть системні рішення, як вибудовувати там систему охорони здоров’я, як доносити інформацію до людей. До цього ми вже готуємося.

Виплачуючи зарплати медикам на окупованій території, ми усвідомлюємо, що окупаційна влада теж намагається демонструвати «турботу» і теж платить зарплати? По суті, з пенсіями те ж відбувається, коли на окупованій території їх дві…

Нам відомо про такі історії. Однак, я не можу достеменно сказати, що там (на окупованих територіях) відбувається. Наприклад, якщо фельдшер залишається в окупованих Олешках і продовжує надавати медичну допомогу, отримуючи зарплату як від нас, так і від них, я не бачу в цьому нічого страшного.

Наведу такий приклад про Херсон. Там російські окупанти приходили до лікарень роздавати зарплату готівкою. Їм принципово було удвічі більше дати медикам, щоби схилити їх на свій бік. Я не знаю, що відчувала мати трьох дітей, яка залишилася працювати лікаркою на окупованій території і щодня добиралася до лікарні через блокпости озброєних рашистів. Як вона мала принципово відмовитися від цих грошей, наразивши тим самим себе і своїх дітей на небезпеку? Її нема за що осуджувати.

Інша справа керівники медзакладів, які пішли на співпрацю з окупантами з перших днів вторгнення. Ми таким медзакладам призупиняли виплати.

Наталя Гусак: «Ми вже готуємося вибудовувати систему охорони здоров’я Криму та Донбасу після деокупації»

Фото: пресслужба НСЗУ

Чи можете назвати конкретні приклади керівників, які співпрацювали з окупантами?

Думаю, що про це мають говорити правоохоронні органи. Я чула про принаймні двох таких людей в обласних медзакладах Херсонської області.

Скільки в Україні сьогодні прифронтових лікарень?

Договори підписані зі 126 закладами. Ця цифра може змінюватися в залежності від того як рухається лінія фронту.

«Раніше один пацієнт міг набирати послуг на 1 млн грн»

Кілька місяців тому соцмережі підняли проблему фіктивних записів консультацій лікарів в електронній системі. Наскільки ця проблема масова і як ви з нею боретеся? Наприклад, реальна історія з життя журналіста «Главкома». Минулого літа його вкусив кліщ. Він звернувся до інфекціоніста. Згодом у особистому кабінеті системи Helsi пацієнт побачив з десяток «відвідин» цього лікаря із різних питань, яких насправді не було. Тобто проблема має місце. Наскільки вона системна і що з цим робити?

Ми розуміємо, що цей виклик є. Але ця проблема дещо перебільшена. Що важливо: ніхто, крім самого пацієнта, не може донести інформацію про такий випадок до НСЗУ. Так, у нас є автоматичний моніторинг і алгоритми, завдяки яким ми бачимо маніпуляції або свідомі махінації окремих надавачів послуг. Однак, якщо казати про фіктивні направлення, то тільки пацієнт може підтвердити НСЗУ, що запис є, а послуга не надавалася.

Я не виключаю, а ми це бачимо з автоматичного моніторингу, що є спроби обманути систему. Ми хочемо звернути увагу закладів охорони здоров’я: якщо вони думають, що можна щось приховати чи маніпулювати даними, то це не так. Усе таємне з часом стає явним. Якщо пацієнт фіксує будь-яке порушення щодо себе, НСЗУ просить звертатися на нашу гарячу лінію за номером 16-77, або залишати звернення через форму на сайті НСЗУ.

Розберімо ще один дуже свіжий приклад з життя. Доведеться вдаватися у деталі. Ваш покірний слуга зламав палець на нозі, звернувся до травмпункту: зробили рентген, травматолог запропонував пацієнту не накладати гіпс. Дійшли згоди, що цього не потрібно. Тобто все обійшлось винятково рентгеном і консультацією. Натомість в електронній системі вже за кілька годин з’явився цілий пакет отриманих послуг. Важливо їх перелічити, аби розуміти масштаби того, що відбувається. Отже, був зламаний палець на нозі, пацієнт, якщо вірити електронній системі отримав:

1. оцінка підтримання здоров’я;
2. профілактичне консультування або навчання;
3. консультування або навчання щодо заходів, або підтримки, або відновлення здоров’я;
4. консультування або навчання щодо догляду за собою;
5. консультування або навчання щодо призначення самостійно обраних лікарських засобів;
6. консультування або навчання щодо харчування й раціону;
7. консультація травматолога;
8. рентгенографія стопи;
9. рентгенографія гомілковостопного суглоба та стопи.

Весь цей солідний перелік послуг обґрунтований? Не сприймайте це як донос, бо консультація медиків була професійною, палець дійсно зажив без гіпсу, прийом прийшов у приємній атмосфері, і жодних претензій до фахівців нема. Але дев’ять послуг, які має оплатити держава, коли навіть не було потреби накладати гіпс, це тривожить.

(Посміхається) А часом до того переліку, що ви написали, раніше додавали також «духовну підтримку».

Попри все це, при різних діагнозах ми відсікаємо непотрібні послуги. Таку кількість направлень, яку ви перелічили, автоматичний моніторинг прибирає. Ми змінюємо постійно правила введення електронних медичних записів і, мені здається, що лікар іноді не усвідомлює, що алгоритми прибирають ось такі зайві записи.

За останніх пів року на сайті НСЗУ з’явилася значна кількість роз’яснень для закладів охорони здоров’я стосовно того, як вносити дані в електронну систему. Зараз уже додалися такі інструменти, як план лікування, стосовно консультацій різних спеціалістів, які між собою можуть узгоджуватися.

Раніше при тих алгоритмах, які існували, один пацієнт міг набирати за певну кількість часу послуг на 1 млн грн – і це реальна ситуація. Але поступово ми систему вдосконалюємо, тож зараз таке неможливо. На нас дуже скаржаться заклади охорони здоров’я. Мовляв, НСЗУ постійно змінює правила внесення даних в електронну систему. Ми це робимо, бо завжди реагуємо на маніпуляції, які бачимо. Так працює система змін, вдосконалень і в Латвії, і в Естонії, деінде.

Продовжимо приклади з життя. Скарги читачів. Якщо пів року тому в тому ж Інституті раку потрібно було одне електронне направлення на КТ організму (при захворюваннях крові, наприклад), то тепер там вимагають відразу три, бо начебто дослідження кожного окремого відділу вимагає окремого електронного направлення.

Вони можуть вимагати, але вони розуміють, що в послугу ми зарахуємо лише одну з переліку. Були випадки, до нас приходили окремі керівники діагностичних центрів і скаржилися, чому ми не зараховуємо окремо в послугу ультразвукової діагностики (УЗД) лівої нирки і УЗД правої нирки, а також окремо не зараховуємо УЗД печінки?

Закладам хотіла би адресувати такий меседж: такими маніпуляціями – не введенням достовірної інформації – ви робите гірше тільки собі. Тому що в нас є програма медичних гарантій, яка дозволяє нам правильно розрахувати усе. Нам треба знати реальну кількість наданих послуг у розрізі тих чи інших регіонів. І тоді ми можемо більш ефективно використати кошти. Тоді можемо підняти тарифи за пакетами, тому що у нас є певна кількість послуг і реальний на них попит.

Закликаємо пацієнтів: зберігайте чеки

Як пацієнту дізнатися про репутацію лікаря чи лікарні: чи є скарги на на медика чи медустанову, до яких він планує звернутися? НСЗУ насправді має найоб’єктивнішу картину. Чи збираєтеся ви робити таку інформацію публічною, складати якісь рейтинги?

Рейтинги лікарень, лікарів – попереду. Але ми вже оприлюднили дашборд для усіх українців, не тільки для пацієнтів, а й для власників лікарень, для керівників закладів, які є проактивними і хотіли би більше дізнатися про свій заклад. На дашборді є інформація про структуру скарг на той чи інший заклад. Розвиваючи цю модель, в майбутньому зможемо говорити і про окремих лікарів, аби люди могли собі обрати.

Ваша рекомендація пацієнтові, який незадоволений сімейним або вузькопрофільним лікарем?

Попри війну, в кожного залишається право змінити свого сімейного лікаря. Дійсно, на окремих територіях це достатньо складно зробити, бо часом поруч залишається лише один лікар – тоді вибору нема.

Всі керівники медзакладів знають, що будь-який договір з НСЗУ укладається на користь третьої сторони – пацієнта. І пацієнту важливо це розуміти під час комунікації як з лікарем, так і з керівництвом закладу. Якщо лікар порушує ваші права в рамках договірних зобов’язань, то найлегше, що може зробити пацієнт, – поскаржитися керівнику медичного закладу. Фіксація та розгляд таких звернень – частина договірних зобов’язань надавача медичних послуг перед НСЗУ. Як правило, вже на цьому етапі питання вирішується.

Якщо пацієнт має справу з ФОП, то тоді може звернутися напряму до НСЗУ: через електронну форму на сайті або за телефоном гарячої лінії 16-77.

У травні цього року «прогримів» випадок, який стався в одній з чернігівських лікарень. Пацієнт заплатив за анестезію 1 тис. грн. Попри скаргу, лікаря звільнено не було. Ця ситуація типова, як їх потрібно вирішувати?

Для нас важливе документування порушення, до чого закликаємо і пацієнтів: зберігайте чеки. Якщо до нас звертаються люди, ми звертаємося до лікарні і далі лікарня з пацієнтом з’ясовує ситуацію, усуває порушення. Мені здається, що найбільш гучна справа, з якою стикнулися, це повернення пацієнтові 37 тис. грн за лікування інсульту.

А тепер давайте поставимо себе на місце пацієнта. Не всі можуть скаржитися. Інсульт, інфаркт – це шоковий стан не лише у пацієнта, а й у його родичів і близьких. Вони часто готові віддати все, аби допомогти хворому.

Ми не кажемо бігти і скаржитися саме в цю хвилину, коли людині надають допомогу. Ми кажемо про те, щоби людина збирала чеки, документувала. Ми обов’язково попрацюємо з тим, щоби справедливість було відновлено. Відверто вам скажу, досі незначна кількість людей в Україні знає, що Національна служба здоров’я сплачує за них медзакладам абсолютно за ринковими тарифами. Адже якщо з нами укладають договори приватні заклади, значить оплата є вигідною і добре скалькульованою. То чому її не достатньо для комунальних закладів? Можливо, справа у неефективному управлінні?.. І про це теж потрібно говорити вголос.

«За лікування онкогематологічного хворого НСЗУ сплачує медзакладам понад 223 тис. грн»

Яка сьогодні найдорожча медична послуга, яку оплачує держава?

Неонатальна допомога – пріоритетна послуга в Програмі медичних гарантій, яка оплачується за одним із найвищих тарифів та надається в межах пакету «Медична допомога новонародженим у складних неонатальних випадках».

НСЗУ оплачує законтрактованим лікарням 135 тис. грн за надання медичної допомоги новонародженим з вагою до 1,5 кг. Та 33 тис. грн за надання медичної допомоги новонародженим з вагою 1,5 кг і більше.

З пріоритетних послуг – допомога при інсульті. За лікування одного пацієнта з інсультом лікарня отримує від НСЗУ від 14,9 тис. до 131,5 тис. грн. Тариф залежить від складності лікування.

На третьому місці – лікування онкології у дітей. За хіміотерапевтичне лікування НСЗУ сплачує медичним закладам 130 тис. грн, за медичні послуги з радіологічного лікування – 51,4 тис. грн, за лікування онкогематологічних захворювань – понад 223 тис. грн.

Скільки сьогодні коштують пологи в Україні?

Зміни, які відбулися в системі охорони здоров’я України за останні 5 років, поставили материнство і дитинство у пріоритет. За неускладнені пологи держава сплачує 15 тис. грн (для перинатальних центрів цей тариф вищий), майже 20 тис грн – за надання комплексних медичних послуг матері та дитині.

Чи є проблема з постачанням ліків під час повномасштабної війни? Наприклад, навесні відчувався брак деяких онкопрепаратів. З чим це було пов’язано?

Закупівлю ліків здійснюють наші партнери з ДП «Медичні закупівлі». Насправді, був період, коли були труднощі із закупівлею онкопрепаратів. Але зараз проблеми вирішені. До речі, на їхньому сайті можна подивитися, які ліки у якому закладі є.

Якщо все ж виникає проблема з тим чи іншим препаратом, нагадую медзакладам, що МОЗ дозволив застосовувати менш бюрократичну процедуру перерозподілу ліків між регіонами.

Але я також знаю випадки, коли система показує, що ліки є, а пацієнтові доводять інформацію, що їх немає. У такому разі раджу звертатися до адміністрації лікарні або до НСЗУ.

Хворі з гепатитом С розповідають: у лікарнях висить реклама державних гарантій на лікування цієї хвороби. Тобто держава надає безкоштовні ліки. Але у дійсності у цю програму важко потрапити, бо перелік препаратів не завжди дієвий. Про це говорять самі лікарі. Вони рекомендують індійський Sovelpak – неліцензований в Україні, і самі ж його продають. Держава не зацікавлена у тому, щоб ці ліки були доступні у загальному вжитку?

Все, що постачається через наших партнерів, не може бути поганої якості, воно не може бути не з доказової медицини, не відповідати передбаченим стандартам і протоколам. На жаль, у цій сфері є досить багато маніпуляцій.

Микола Підвезяний, Михайло Глуховський, «Главком»