Та затишшя це ненадовго,бо в серпні батьки знову штурмуватимуть лікарські кабінети,відклавши на останні дні проходження медичного огляду дитини для оформлення в садок чи школу. І знову когось дратуватимуть черги під кабінетом лікаря,комусь не сподобається,як на нього подивилися чи буркнули в реєстратурі,дехто взагалі буде всім невдоволений,бо й така категорія є. А поки що в різних куточках поліклініки тривають ремонтні роботи. На хвилинку уявила: за день цей медичний заклад обслуговує понад 2000 маленьких чи трохи старших пацієнтів. Додати ще майже стільки ж їхніх батьків — виходить велика маса люду. Чи можна знайти порозуміння з кожним,як виходити з конфліктних ситуацій? Про непрості будні дитячої поліклініки,про те,чому втікають з педіатрії молоді лікарі й чи не стане медична реформа могильником української педіатрії — у розмові з головним лікарем КП “Луцька міська дитяча поліклініка” Оксаною ЛЕЩИНСЬКОЮ.

Хворі діти стають заручниками не відлагодженого механізму держзакупівель

— Пані Оксано,ідучи до вас,уперше спробувала поставити себе на місце дитини,яка йде в поліклініку. Ніколи не звертала увагу на це,але сіре похмуре приміщення справляє гнітюче враження. Чи не має у планах намірів перефарбувати фасад в оптимістичніший колір?

— З превеликою радістю зробили б це. Але такий ремонт коштує немалих грошей. Колір справді не радісний. Він відтоді такий,як збудували це приміщення. Треба не просто перефарбувати,а зняти стару “шубу”,зробити нову штукартурку. Наразі такі роботи поки що нам не по кишені.

— Може знайдеться щедрий меценат,який зробить такий дарунок луцьким дітлахам?

— Було б чудово. Ми намагаємося весь час освіжати приміщення зсередини,щоб воно було радіснішим і не похмурим. Підфарбовуємо,щось придумуємо. Якби не так званий людський фактор — у поліклініці багато чого просто не було б. Можливо бачили на стінах дитячі малюнки? Це сусіди наші з Центру науково-технічної творчості діляться. Так дехто з батьків умудряється навіть ці дитячі малюнки прихватизовувати! Зняв собі — і пішов. Наше подвір`я прикрашають гарні квіти,клумби. Їх доглядають санітарочки,хоча в їхні службові обов`язки це не входить. Свого часу за спонсорські кошти купили 150 кущів самшиту й посадили на території. Першої ж ночі вкрали22,нині на балансі залишилося 47. Як тільки було велике релігійне свято і служба в храмі,що по сусідству — кущі обрізали під корінь. Навіть підвазонник бетонний і той вкрали. На жаль така культура. Гарний ремонт своїми силами провели в інгаляційному кабінеті. Працювали свати,брати,чоловіки,зате тепер приємно приймати процедури в такому кабінеті. Хочу сказати,що цього року міська рада виділила нам на ремонт один мільйон гривень. Таких сум ми ще не отримували. Торік було 700 тисяч,раніше взагалі по 50 —100 тисяч виділяли. За 2 роки зробили ремонт покрівель поліклініки,бо вони були в такому стані,що коли йшов дощ,наш сторож цілу ніч бігав й дивився,щоб ніде нічого не залило. Відремонтували санвузли,що не ремонтувалися 25 років. Це теж обличчя закладу.

— Батьки ладні терпіти відсутність євроремонтів в поліклініці,аби була можливість отримати високоякісну медичну допомогу. Не так давно поліклініка організувала збір коштів на апарат УЗД для обстеження серця. Назбирали трохи грошей?

— Дуже мізерну суму. Але є приємна новина: міська влада пообіцяла нам кошти на придбання УЗД апарату експертного класу. Нашому старому апаратові вже чверть століття,навіть простий комп`ютер за такий час кілька разів морально зістарився. Що казати про медичне обладнання,від якого залежить якість діагностики. Так що цю проблему,сподіваюся,вирішимо. В умовах поліклініки лікар має обмежені можливості для встановлення правильного діагнозу в порівнянні зі стаціонаром. Так,наприклад,на все місто ми,згідно норм МОЗу,маємо на прийомі лише одного дитячого гастроентеролога. Зрозуміло навантаження на цього спеціаліста велике,часу для одного пацієнта він може виділити небагато,хвилин 8 — 15. За цей час треба вислухати скарги батьків,обстежити дитину,призначити лікування або додаткове обстеження за необхідності,розказати батькам,що і як робити. А відповідальність на ньому лежить величезна. Тому оновлення власної матеріально-технічної бази — один з пріоритетних напрямків сьогодні. Можемо похвалитися,що придбали власний РЕГенцефалограф і дітки з неврологічними проблемами тепер можуть повноцінно обстежуватися в умовах поліклініки. Раніше для цього треба було їхати в обласну дитячу лікарню.

— У Луцьку анонсували новий проект надання паліативної допомоги діткам-інвалідам. Розкажіть про нього детальніше.

— Справді,з ініціативи благодійного фонду “Стоп-рак” ми організували роботу виїзної бригади “Хоспіс вдома” для допомоги дітям,які важко хворі й потребують спеціального догляду. Таких у місті 240. Ми виграли грант на 200 тисяч гривень міжнародного фонду “Відродження” і ці кошти задіяні саме на реалізацію цього проекту. Ми прагнемо хоч якось допомогти сім`ям,де ростуть важко хворі діти. Бо здебільшого вони залишаються наодинці зі своїми проблемами. Звичайно,є батьки,які відмовляються працювати зі своїми дітьми,просто годують їх,одягають і вважають цього достатнім. А є такі,є не здаються,борються за своє дитя,шукають шляхи допомоги,нові методики. Саме таким ми хочемо допомогти. У виїзній паліативній бригаді,яка приїздитиме додому,працюватимуть лікар,медсестра,реабілітолог,психолог. Хто може трохи пересуватися,буде транспортуватися у наш денний стаціонар. У великий “Мерседес” паліативної бригади спокійно стає інвалідний візок. Провели опитування й обрали 50 сімей,з якими працюватимемо рік. За потреби,можуть бути задіяні соціальні працівники,юрист,вузькопрофільні лікарі. Двоє наших лікарів їдуть на стажування в Зальцбург,де вивчатимуть досвід роботи надання паліативної допомоги дітям.

— Незрозуміла й вкрай складна ситуація в країні із закупівлею ліків для важкохворих людей,життя яких залежить від цих ліків. Чиновники МОЗ ніяк не можуть провести тендерні закупівлі. Серед дітей теж є такі категорії хворих. Як виходите з цієї непростої ситуації?

— При закупівлі ліків існує таке поняття як декларативна ціна. Якщо її на той чи інший препарат немає,його не можуть закупити. А у фарммережах ціни,як правило,не декларативні. Внаслідок цього хворі діти стають заручниками не відлагодженого механізму держзакупівель. Ми писали листи у Кабмін,МОЗ,а нас відсилали на сайт,де є перелік оптово-роздрібних цін на ліки. Та не можна весь час ховати голову у пісок,як страуси,роблячи вигляд,що цих дітей,життя яких залежить від закупленого препарату,немає. Вони є і в нашому місті. Це хворі на муковісцидоз,епілепсію,системний червоний вовчак і з вродженими вадами. З 300 позицій ліків,які ми хотіли б мати,на сьогодні закупили лише 26,тобто забезпечено 10 — 12 відсотків від потреби. Не може мама,яка отримує пенсію по догляду за не повносправною дитиною 1500 гривень,купити ліки,що вартують 2500 гривень у місяць. Тому разом із міською владою знайшли ми знайшли такий вихід зі становища: міськрада надає адресну допомогу батькам таких дітей. Орієнтуємося на середню ринкову ціну медпрепаратів. Іншого виходу не було. Луцьк став першим містом в Україні,де вдалося вирішити цю проблему самотужки. Тепер нас телефонують з інших міст,цікавляться,як ми це зробили. Було б розуміння і бажання допомогти — вихід завжди знайти можна.

— Ще одна родзинка нашої дитячої поліклініки — басейн,де займаються лікувальною фізкультурою й оздоровчими процедурами дітлахи і маленькі,і старші. Що з ним влітку?

— Працюємо навіть в умовах відсутності гарячої води у місті. Торік міськрада виділяла кошти й ми купили бойлери для підігріву води в душових. Батьки дуже задоволені,бо можуть плавати з малюками з 9 місячного віку. Є групи оздоровчі,є неврологічного профілю та проблемами опорно-рухового апарату. У серпні басейн закривається на профілактику. Бо маємо дуже дорогу електроніку,яка контролює якість водив басейні. Її перевіряють щороку. І в душових дещо освіжимо,щоб було чистенько,щоб грибок не завівся.

“Ніхто не думає,що лікар може елементарно втомитися!”

— За день дитяча поліклініка обслуговує в середньому 2100 пацієнтів. Додати ще майже стільки ж їхніх батьків — виходить велика маса люду. Чи можна знайти порозуміння з кожним і як виходити з конфліктних ситуацій?

— Конфліктні ситуації є,не без цього. Всі ми живі люди,і медпрацівники теж. Я не захищаю своїх колег і це не є професійний корпоративізм,але проаналізуйте цифри: ми обслуговуємо 57 тисяч пацієнтів,з них 40 тисяч — зареєстровані у Луцьку. Решта,так би мовити,“зайці” й на них в бюджеті закладу кошти не розраховані. Тією кількістю лікарів,яка визначена штатним розписом,обслужити таку кількість дітей якісно і без проблем важко. Навантаження на спеціалістів дуже великі. У 2000 році МОЗ прийняв наказ про штатні нормативи,які досі не змінювалися. Згідно цих нормативів у нас працює 142 лікаря,а всього 570 працівників. При нормі 23 — 27 чоловік,лікар інколи змушений приймати по 70 пацієнтів у день. Особливо,коли починається сезон вступу у виші,училища,коли батьки оформляють дітлахів у садочки та школи. Хоча пройти медогляд з дитиною можна впродовж року,а не в останній місяць перед школою,але багато батьків відкладають це на останній місяць чи навіть тиждень. Звідси черги і непорозуміння бувають. Усім не поясниш,що у наших лікарів теж є діти,вони теж хочуть сходити влітку у відпустку й відпочити. Ніхто не думає,що лікар може елементарно втомитися,що до прийому в поліклініці педіатр побував на 40 викликах вдома. Інколи після прийому ще до десятої вечора наші педіатри їздять на виклики. Скільки вони взуття стоптують за рік — теж ніхто не знає. За кордоном якщо лікарю належить прийняти 17 пацієнтів,вісімнадцятого він не прийме,якби не просили. Бо він втомився й може не надати потрібної якості послугу. А у нас будуть скаржитися,якщо не приймеш. Якщо є конфліктна ситуація і мама скандалить — ліпше прийняти. Люди різні,характери різні,є амбітні,нестримані. З усіма треба працювати. До речі запрошуємо психологів,які вчать наших працівників,як виходити з конфліктних ситуацій. Допомагає. Є розбори польотів. Але хочу вам сказати: мені завжди хочеться захистити лікаря. Бо знаю,яка у нього нелегка робота. Всі непорозуміння можна владнати. Головне — щоб не було лікарських помилок і щоб не помирали діти. Все решту можна виправити.

— На що ще скаржаться батьки Ваших маленьких пацієнтів?

— На попередній запис. Талонна система,як на мене,вже віджила себе. Записатися до вузькопрофільного спеціаліста можна власноруч або по телефону. 50 відсотків місць віддаємо на попередній запис,ще стільки ж залишаємо для дітей до 1 року,дітей-інвалідів та гострі патології. Але батькам ця система чомусь не подобається. Їм хочеться,щоб було сьогодні на сьогодні. Я у них питаю: “А в перукарню ви записуєтеся? Чому ж у поліклініці не можна по запису?”. У посольстві,щоб отримати візу,теж записуються. Треба розуміти,що в поліклініці на прийомі є планові хворі,а є ще й ургентні. Жаліються,що багато людей в поліклініці. Це закономірно,бо це єдиний медичний заклад у місті такого профілю. А якби не було людей — було б ліпше?

— Серед батьківських нарікань доводиться чути й таке: у черзі до дільничного педіатра сидять і хворі малюки,й здорові. Діти до першого року життя без черги приймаються. Чи не можна для найменшеньких зробити окремий кабінет і окремий день прийому?

—У нас є такий кабінет. Називається кабінет здорової дитини. Там працює спеціально навчена медсестра,яка пройшла тренінги,там можна поважити й виміряти дитину,заодно лекційні заняття проходять. При первинному патронажі пояснюємо мамі,що хворі діти обслуговуються вдома,тому не треба з хворим малюком іти в поліклініку. Середа у нас є днем здорової дитини. Діти можуть прийти після обіду,після школи на обстеження. Хоча акцент робимо на перший рік життя. Останнім часом маємо обнадійливі тенденції: кількість хворих дітей. які обслуговуються вдома,збільшується,і збільшується кількість здорових дітей на прийомі в поліклініці. Тобто це ідеальний варіант.

— Маєте проблему з молодими спеціалістами? У дорослих поліклініках скоро працюватимуть лише пенсіонери. Яка,до речі,зарплата у педіатра вищої категорії?

— Молодий дитячий лікар на свою зарплату може хіба винайняти квартиру. Більше нічого дозволити собі не зможе.. Посадовий оклад лікаря з 10-річним стажем роботи — 1551 гривня. А в початкуючого спеціаліста ще менше. Тому

молоді лікарі справді не затримуються. 45 відсотків наших працівників — пенсійного й передпенсійного віку. Лікарі ідуть працювати у високооплачуваний фармбізнес,дехто взагалі медицину кидає. Чоловіки-педіатри працюють навіть звичайними водіями. Є й такі приклади,на жаль. У поліклініці залишаються фанати своєї справи,які люблять свою роботу. На них поки що тримається педіатрія.

“Батьки вже зараз просять: “Призначте нам щось дешевше”

— Нинішні батьки самі все знають,бо мають море інформації медичного характеру. Важко,напевне,працювати з такими мамами чи навпаки?

— Питання неоднозначне. Грамотність батьків часом допомагає,а часом і шкодить. Надивляться реклами антиглистних препаратів,і дають дитині,не проконсультувавшись із лікарем. Бо дитина скрегоче уві сні зубами. А потім нам доводиться відкапувати дитя з токсичними враженнями печінки. Бо ліки від глистів не є безневинними,як здається комусь.

— Зараз багато хто лікує дітей за модними книгами лікаря Комаровського. Він наголошує,що не можна банальне ГРВІ лікувати антибіотиками,але деякі педіатри перестраховуються й призначають їх,аби нічого не сталося. І поради Комаровського вважають популізмом. Як Ви ставитеся до нього?

— Він дуже розумний і мудрий лікар. До того ж має підхід до батьків,уміє гарно розказати. Я теж категорична в тому,щоб ГРВІ лікувати антибіотиками,але ситуації бувають різні. Якщо висока температура тримається довго,треба стежити за станом дитини,провести диференційовану діагностику — і тоді приймати рішення. Особливо уважно треба ставитися до немовлят,у яких важко вислухати легені.

— Та медична реформа,яку започаткував уряд Януковича,тобто створення центрів первинної медико-санітарної допомоги й сімейних амбулаторій,може знищити українську педіатричну службу як таку. Така думка звучала і звучить тепер. Ви не вважаєте ці зміни неграмотними?

— У рамках того проекту,що здійснюється у нас,амбулаторії сімейної медицини працюють на Вересневому,у Провокзальному районі і ЛПЗ. На прийомі сидить два лікарі,один в одного вчаться,консультуються. Хоча очевидно,що не може педіатр лікувати важкохвору людину похилого ліку так,як робить це терапевт. І навпаки. Ми маємо з ними нормальну співпрацю. Якщо є випадки складні,вони телефонують до нас,дітей звідти без черги при потребі приймають наші лікарі. Якщо хочуть повчитися — приходьте,учіться на місці,сидіть на прийомі. Амбулаторія на Привокзальній захотіла відкрити кабінет профщеплень — ми поїхали,проконсультували,підказали. Не можуть там у вену вколоти — їдуть до нас. Не можуть діагноз встановити — їдуть в поліклініку. Беремо на консиліум,допомагаємо. Немає такого,що ви там взяли дітей і робіть з ними що хочете. Так що діти не страждають від того,де вони обслуговуються,чи в амбулаторії,чи в поліклініці. Педіатрію вбити не можна. Діти народжуються,особливості дитячого віку були й будуть. І ніхто ліпше їх не знатиме,як педіатр. З часом педіатр просто потрапить до розряду вузькопрофільних спеціалістів сімейної медицини.

— Наших лікарів звинувачують у тому,що вони призначають невиправдано багато препаратів,лобіюючи інтереси фармацевтичних кампаній. І кожен призначає свій…

— Я трохи знайома з роботою фармацевтичних компаній і можу сказати: ніяка європейська фірма не дає відкати для просування своїх препаратів. Якщо хтось дає,то за ті медикаменти,які робилися точно не в Європі. Навряд чи лікар буде цим займатися за 10 чи 20 гривень,що можуть заплатити продавці таких препаратів. Критерієм для призначення того чи іншого препарату є його терапевтичний ефект. Взяти амброксол,до прикладу. Він присутній у багатьох препаратах різних виробників,є більш очищений,менш очищений і т. д. Для мене головне,щоб пацієнтові стало краще,і я буду його призначати. Інша справа,що медикаменти стали дуже дорогі.

— Навіть банальний кашель ускладнений потягне тисячу гривень з батьківського гаманця. Чи не станеться так,що люди перестануть ходити в аптеки і будуть лікуватися старими дідівськими методами?

— Це завжди спостерігається,як тільки долар повзе догори,коли ліки дорожчають,а населення бідніє. Батьки вже зараз просять: ”Призначте нам щось дешевше”. Той же амброксол від кашлю,його препарати вартують від 50 до 500 гривень. Часто стикаємося з ситуацією,коли призначаєш препарат,а ефекту ніякого. Беремо аналог з тією самою діючою речовиною,але іншої фірми — є терапевтичний ефект. Проблема підроблених ліків існує й ми ніяк не можемо вплинути на цю ситуацію. Хибна думка є у батьків щодо препаратів,коли вони з пересторогою ставляться до препарату з дуже великою інструкцією до нього. Треба знати,що чим більша інструкція,тим краще досліджений препарат. І чим дешевша технологія його виробництва — тим коротша інструкція.

— Радянським медикам було простіше. Список ліків був маленьким і ним лікували все,призначали кілька антибіотиків й не заморочувалися. Тепер препаратів до кольору до вибору,а ефект буває нульовий…

— Бачите,тепер маємо резистентність до антибіотиків,як і до продуктів. Мікроби модифікуються,поєднуються,зустрічаємо віруси й бактерії,які не чуттєві до медпрепаратів. До антибіотикотерапії мають бути суворі покази. Якщо вже починати лікування,то слід правильно підібрати дози й починати треба з найпростіших пеніцилінів,з яких починали двадцять років тому. Флемоксин,аугментин — це той самий напівсинтетичний пеніцилін. Ні в якому разі не починати лікування з цефалоспоринів другого,третього покоління. Правильно підібрана антибіотикотерапія — це запорука того,що в дитини буде сформований імунітет,що антибіотик не зробить шкоди. Хоча є випадки,коли потрібні сильніші антибіотики. Для цього теж є покази.

— Українські лікарі,які поїхали з України і працюють в США,порівнюючи наші системи охорони здоров`я,стверджують: в Україні відбулася комерціалізація діагнозів і робиться це для викачування грошей з пацієнтів. Таких хвороб,як вегетосудинна дистонія,дисбактеріоз кишківника,дискинезія жовчних шляхів і т.п. не існує в США. У нас же лікар в таких випадках обов`язково припише дорогі медикаменти…

— Я не можу сказати,що за міжнародною класифікацією,яка діє у нас,перелік хвороб є недосконалим в плані класифікації. Там немає таких діагнозів,які є проміжними станами між хворобою і здоровим станом. МОЗ України працює на засадах європейської медицини,тобто ми теж лікуємо за протоколами. За кордоном дуже чітко дотримуються протоколів надання медичної допомоги. Там якщо відхилитися від протоколу,то це вважається неправильним наданням медичної допомоги. Хоча мінусом протоколів,як на мене,є обмеження лікаря так би мовити в творчості,у хорошому сенсі цього слова. Кожен лікар має свій досвід роботи й хоче допомогти дитині,ніхто не хоче гірше зробити. Але протокол є протокол. Так що цей процес має дві сторони медалі. На Заході вже виросло ціле покоління лікарів,яке звикло до сучасної техніки,до програм комп`ютерних. Що казати,європейська та американська медицина справді пішла набагато вперед. Там зовсім інші підходи,але й інші можливості. Я сьогодні спілкувалася з лікарем,яка повернулася зі стажування в Німеччині. Була там на конференції з атопічного дерматиту. Там не лікують це захворювання без МРТ(магнітно-резонансний томограф) дослідження шкіри. Без цього німецькі фахівці навіть не беруться. Вони беруть шкіру на дослідження і який шар вражений — на нього безпосередньо і діють. Ми ж для діагностики в таких випадках маємо очі,руки,фонендоскоп. Зате наші лікарі більше думають. Вони послуговуються власним досвідом,а це великий капітал. Всі непорозуміння можна владнати. Головне — щоб не було лікарських помилок і щоб не помирали діти. Все решту можна виправити.